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2009年1月24日 (土)

なぜ造船所のタラップは落ちたのか

本質的に、このような建設関連の事故も
ITが引き起こすシステム障害も
本質的には同じものと捉えています。

物理的に目に見えるものと
仮想的なものとの違いはありますが
人が介在し作り上げた結果
もしくは、その過程で起こる
想定し得なかった事実の積み重ねによって
ある時「事故」として表面化するからです。

『造船所の桟橋が落下、2人死亡、けが人多数』 izaニュース

『造船所事故:国交省が防止徹底を通達』 毎日新聞

『フックのボルト折損 タラップ落下原因か 造船所の事故』 朝日新聞

『造船事故:荷重超過が原因か 固定ボルト全部折れる』 毎日新聞

直接的な原因は、ボルトの折損かもしれませんが
本質的には、会社や組織の業務体制にも問題がありそうです。

詳しい事情は分かりませんが
作業時のマニュアルが適切な運用をなされていなかったか
運用に必要な人員が適切に配置されていなかったのではないかと。

今日の不況が激化してしまったからか
過当競争を避けられないためか
作業現場(もちろん会社指示によることがほとんど)は
本来のマニュアルを簡素化したり
必要な人員を削減するといった手法を
取ってしまうことがよくあります。

マニュアルの本質を残したまま
ムダをそぎ落とす意味での簡素化なら問題ないでしょう。

けれど、問題が起こる場合の簡素化は
単純に時間的な効率を優先させている場合が多く
本来実施すべき作業を省略してしまう傾向があります。

人員の削減についても同様のことが言えるでしょう。

作業漏れ、確認漏れ、点検漏れ
――これが積み重なって事故が起こるのです。

やはり、一定の品質を手に入れるためには
一定の投資(コストではありませんよ)が必要なのだと思います。

消費者としても、不用意なコストカットは
品質の低減や事故を招くと認識すべきでしょう。

今回の事故については、目下
大分県警による現場検証中かと思いますが
引き続き、経緯や管理体制などに着目したいと考えています。

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投稿: Anonymous | 2009年1月25日 (日) 08時06分

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